FAC SIMILE PER RICHIESTA PATROCINIO CSRAl Direttore del CSR COIRAG Il sottoscritto (nome cognome indirizzo e tel e-mail etc.) __________________________ _________________________________________________________________________ in qualità di _________________________________ avendo preso visione del Regolamento del CSR COIRAG, CHIEDE il patrocinio dell’EVENTO TITOLO __________________________________________________________________ (se si tratta di nuova edizione di un evento ECM che ha già ottenuto il patrocinato del CSR, L'Evento è organizzato da: _________________________________________________ Professioni a cui è rivolto: __________________________________________________________________________ A tal fine fornisce i seguenti dati (allegare programma anche se non definitivo): a) Responsabile Scientifico culturale e Comitato Scientifico __________________________________________________________________________ b) Obiettivi Specifici _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ c) Luogo svolgimento____________________________________________________ d) Data inizio _________________________ Data fine __________________________ n° giornate ____________ f) Tipologia evento _________________________________ g) Metodi di insegnamento previsti _________________________________________ __________________________________________________________________________ h) Docenti relatori evento _________________________________________________ __________________________________________________________________________ j) Metodo di verifica dell’apprendimento ____________________________________ k) Metodo di valutazione e del gradimento___________________________________ l) Membro del CSR o suo delegato invitato all’evento ________________________ m) Nominativo di chi invierà al CSR un sintetico report in stile ECM __________________________________________________________________________ Precisa che si tratta di (barrare)
Sarà mia cura inserire questo evento nella sezione “Prossime Iniziative” del sito ( ) SI ( ) NO (link: www.coirag.org/pages/centro-st/old-next/index.php) Autorizzo la COIRAG e il suo Centro Studi e Ricerche al trattamento dei dati ai Note eventuali: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Data_____________ In Fede, firma leggibile ___________________
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