Domanda di ammissione

DOMANDA di AMMISSIONE ALLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE DELLA C.O.I.R.A.G.

Il/La sottoscritto/a
Nome (*)
Cognome (*)
Dati Anagrafici
Nato a (*)
Provincia (*)
in data (*)
Dati Residenza
Residente in (*)
Provincia (*)
CAP (*)
Indirizzo (*)
N.civico (*)
Domicilio
(se diverso da residenza)
Recapiti
Telefono (*)
Email (*)
Conferma della Email (*)
Codice Fiscale (*) e P.IVA
CF (*)
P.IVA
Dati Laurea
Laureato in (*)
presso l'Università di (*)
in data (*)
con il voto (*)
CHIEDE
di essere ammesso ai colloqui di selezione per la Scuola di Psicoterapia della COIRAG Sede di (*)
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA
Nota bene: tutta la documentazione qui sotto richiesta (ad esclusione dell'informativa per il trattamento dei dati personali che va allegata qui sotto) sarà da allegare in risposta alla mail di conferma che il candidato riceverà non appena inviato questo modulo (controllare la cartella SPAM nel caso non si visualizzi la mail), pena la non completezza della procedura di iscrizione (* = obbligatorio).

copia documento di identità in corso di validità (*) - Nota: sarà necessario consegnare n.2 foto formato tessera alla Segreteria

certificato di laurea con menzione degli esami sostenuti nel quinquennio o copia autentica (*)

certificato di iscrizione all’Ordine degli Psicologi o dei Medici (oppure, nel caso il candidato non sia ancora iscritto all'Ordine, dichiarazione sottoscritta di consapevolezza di dover sostenere e superare l’esame di stato entro la prima sessione utile e di iscriversi al relativo Ordine Professionale dandone immediatamente comunicazione alla Scuola (scaricare e ricaricare il modello firmato). In questo caso l’iscrizione alla Scuola avverrà con riserva e sarà disciplinata secondo le norme del relativo articolo del Regolamento della Scuola) (*)

curriculum formativo, professionale e scientifico (*)

certificazione delle esperienze pregresse o in corso di analisi personale, individuale o di gruppo

copia della tesi di laurea (*)

copia di eventuali pubblicazioni edite a stampa

copia dell’attestato del corso base sulla sicurezza e salute sul lavoro per lavoratori ai sensi dell'Art. 37, D.Lgs.81/08 (l’attestato deve riportare il riferimento che è stato svolto ai sensi dell’art.37 D LGS 81)
DICHIARA
In caso di ammissione ai corsi della Scuola, di essere a conoscenza che l’iscrizione si intende perfezionata solo a seguito della presentazione, alla Segreteria di Sede, entro 10 giorni lavorativi dalla comunicazione dell’esito positivo dei colloqui di selezione, della ricevuta di pagamento dell’anticipo di 500 euro sulla 1a rata della tassa annuale. L'anticipo è da versare attraverso Bonifico Bancario intestato a: C.O.I.R.A.G. - IBAN IT 95 O 03032 016020 10000243770 - BANCA CREDEM MILANO AG 3- CAUSALE OBBLIGATORIA: Nome Cognome + iscrizione sede di ..xx..

Di aver conosciuto Coirag attraverso
di aver preso visione e firmato per accettazione l’informativa per il trattamento dei dati personali (allegato A - scaricare e ricaricare firmato) (max 1MB) (*)