Domanda di ammissione

DOMANDA di AMMISSIONE ALLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE DELLA C.O.I.R.A.G.

Il/La sottoscritto/a
Nome (*)
Cognome (*)
Dati Anagrafici
Nato a (*)
Provincia (*)
in data (*)
Dati Residenza
Residente in (*)
Provincia (*)
CAP (*)
Indirizzo (*)
N.civico (*)
Domicilio
(se diverso da residenza)
Recapiti
Telefono (*)
Email (*)
Conferma della Email (*)
Codice Fiscale (*) e P.IVA
CF (*)
P.IVA
Dati Laurea
Laureato in (*)
presso l'Università di (*)
in data (*)
con il voto (*)
CHIEDE
di essere ammesso ai colloqui di selezione per la Scuola di Psicoterapia della COIRAG Sede di (*)
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA

copia documento di identità in corso di validità (*) (max 1MB) - Nota: sarà necessario consegnare n.2 foto formato tessera alla Segreteria

certificato di laurea con menzione degli esami sostenuti nel quinquennio o copia autentica (max 1MB) (*)

certificato di iscrizione all’Ordine degli Psicologi o dei Medici (oppure, nel caso il candidato non sia ancora iscritto all'Ordine, dichiarazione sottoscritta di consapevolezza di dover sostenere e superare l’esame di stato entro la prima sessione utile e di iscriversi al relativo Ordine Professionale dandone immediatamente comunicazione alla Scuola (scaricare e ricaricare il modello firmato). In questo caso l’iscrizione alla Scuola avverrà con riserva e sarà disciplinata secondo le norme del relativo articolo del Regolamento della Scuola) (max 2MB) (*)

curriculum formativo, professionale e scientifico (max 1MB) (*)

certificazione delle esperienze pregresse o in corso di analisi personale, individuale o di gruppo (max 1MB)

copia della tesi di laurea (max 10MB) (*)

copia di eventuali pubblicazioni edite a stampa (max 10MB)

copia dell’attestato del corso base sulla sicurezza e salute sul lavoro per lavoratori ai sensi dell'Art. 37, D.Lgs.81/08 (l’attestato deve riportare il riferimento che è stato svolto ai sensi dell’art.37 D LGS 81) (max 1MB)
DICHIARA
Di aver conosciuto Coirag attraverso
di aver preso visione e firmato per accettazione l’informativa per il trattamento dei dati personali (allegato A - scaricare e ricaricare firmato) (max 1MB) (*)