Gruppi e Dipendenze

Gruppi e dipendenze
A cura di Silvia Formentin

Introduzione
L’utilizzo del dispositivo gruppale nella clinica delle dipendenze patologiche è da sempre stato considerato, nelle ricerche empiriche sull’efficacia, una delle vie elettive per il trattamento delle dipendenze patologiche in generale.Tuttavia, i contributi chela rivista GRUPPI ha dedicato a quest’ambito, propongono anzitutto, in modo trasversale e ampio, alcune interessanti criticità che emergono quando a guardare il gruppo con questotipo di pazienti, è la lente del modello psicoanalitico. Anche solo ad un rapido sguardo ai titoli dei contributi dedicati al tema, è evidente come il discorso della terapia di gruppo in questo ambito debba partire da una più ampia riflessione sull’impiego del modello psicoanalitico nel lavoro con questi pazienti, spesso refrattari alle terapie psicologiche e poco disponibili ad un lavoro sul profondo. Tuttavia, è interessante leggere lo sforzo che è stato fatto, dagli autori dei contributi qui considerati, nel creare una connessione e una coerenza tra la teoria psicoanalitica, calata in questo ambito, e le caratteristiche tecniche del dispositivo gruppale con il quale costruire l’intervento. Sembra che i diversi contributi confluiscano soprattutto su tre importanti aspetti che conciliano la teoria psicoanalitica con la pratica gruppale nelle dipendenze: il lavoro sulla relazione tra pari, che il dispositivo gruppale permette che diventi uno dei principali motori di cambiamento; l’utilizzo del gruppo come esperienza di contenimento ed elaborazione di angosce arcaiche, permettendo nuove possibilità d’individuazione; l’accessibilità a tutti del dispositivo gruppale, che permette a ognuno di fruire di esso nel modo e nei tempi adatti a sé e al proprio livello di funzionamento e maturazione. Ma quale importanza assumono i trattamenti di gruppo ad orientamento psicoanalitico di fronte alla necessità, dei pazienti e dell’istituzione, di ottenere una remissione del sintomo nei tempi più brevi possibili? È possibile pensare al dispositivo gruppoanalitico come a uno strumento di elezione nel bisogno di conciliare una remissione del sintomo e un cambiamento più profondo e duraturo? Entriamo nel merito dei singoli contributi con un breve riassunto per ciascuno di essi, per poi alla fine riportare l’attenzione su quelle che sono ancora delle questioni che meriterebbero ulteriori riflessioni.

1. Anno 2000 fascicolo 1.
Titolo: “Tossicodipendenza e psicoterapia analitica”, di Calogero Lo Piccolo.
In questo primo contributo l’autore presenta in modo chiaro e con una narrazione coinvolgente la complessità della cura a orientamento psicoanalitico con soggetti tossicodipendenti a partire dall’importanza di costruire setting individuali o gruppali che siano calati sulle esigenze e peculiarità di questa utenza, tenendo conto anche della fase temporale del percorso terapeutico. Presenta una approfondita teorizzazione sul gruppo monosintomatico evidenziando come il fattore terapeutico della coesione sia un utile aggancio a cui il paziente può appellarsi per affrontare il sintomo, ma sottolineando anche come questo fattore possa muovere sentimenti e movimenti espulsivi dal gruppo quando il sintomo ricompare in uno dei membri, mantenendo uno stallo nell’evoluzione del paziente. Interessante e unico è il racconto di una esperienza personale di trattamento di gruppo con pazienti tossicodipendenti nello studio privato in integrazione con il servizio pubblico.

2. Anno 2002 fascicolo 1.
Titolo: “Psicologia del Gioco d’azzardo”, di Cinzia Novara.
Due anni dopo compare un articolo teorico sul gioco d’azzardo dove viene delineato il contributo di aspetti sociali oltre che individuali nel favorire il diffondersi di questa dipendenza. In questo contributo il gruppo è menzionato come una delle possibili e auspicabili possibilità di trattamento con una dipendenza abbastanza nuova nel panorama sociale.

3. Compare nel fascicolo 1 del 2004 una raccolta di 6 saggi dal titolo “Patologie da dipendenza e gruppo”, all’interno del quale professionisti che lavorano in varie realtà private o pubbliche discutono, sia a livello teorico che a livello pratico, la necessità di mantenere una visione aperta e flessibile nel prendersi cura di questi pazienti, senza però rinunciare ad uno sguardo più analitico e profondo che rimane vigile nel terapeuta, nell’attesa che il paziente, se e quando vorrà, sia pronto ad intraprendere un percorso terapeutico di cambiamento più profondo.

3.1 Il fascicolo si compone quindi di due contributi teorici introduttivi:
– “Riflessioni introduttive sul tema. La dipendenza patologica nell’Italia odierna”, dii Calogero Lo Piccolo;
– “Riflessioni introduttive sul tema della dipendenza”, di Silvia Corbella.
In questi saggi introduttivi si parte con lo scritto di Calogero Lo Piccolo, che propone uno stato dell’arte sulle questioni teoriche e cliniche più dibattute negli ultimi 40 anni sulla tossicodipendenza, per passare successivamente al contributo di Silvia Corbella sul gruppo a tempo determinato come strumento particolarmente indicato, soprattutto quando il conduttore terapeuta mantiene un atteggiamento flessibile nel guidare il flusso della produzione associativa in modo funzionale agli scopi stabiliti, integrando armonicamente tecniche interpretative con altre più pedagogiche e di sostegno.

3.2 Due contributi clinici che presentano la storia di un caso clinico nel suo transitare attraverso i diversi momenti del percorso di trattamento, dove nell’alternarsi dal setting individuale al setting gruppale è evidente l’importanza che il terapeuta mantenga un costante ma flessibile setting interno nella relazione con il paziente:
– “Dipendenza: patologia della rappresentazione”, di Fulvio Tagliagambe;
– “La faccia nascosta della luna: luci e ombre di un sintomo e di un trattamento”, di Elena La Rosa e Vito Sava.
I due contributi peseranno il gruppo come un campo di possibilità che permette al paziente di far crescere dentro di sé uno spazio relazionale: Fulvio Tagliagambe mette l’accento sul gruppo terapeutico come spazio transizionale, nel quale il paziente tossicodipendente può rinforzare il Sé fragile attraverso lo sviluppo di una propria capacità di rappresentazione nata dal confronto con i pari, e che gli permette di lasciare la posizione di dipendenza verso una capacità più emancipata di incontrare e pensare il mondo e le relazioni. Il saggio di Vito Sava ed Elena La Rosa sottolineano l’importanza del gruppo come spazio relazionale di cui internamente il paziente è carente, e che può offrire la possibilità di sviluppare una dimensione interna che si offre come alternativa all’utilizzo del sintomo come modo di essere e di comunicare.

3.3. I due successivi contributi clinici descrivono due setting gruppali pensati ed implementati specificamente per la dipendenza patologica:
– “Presa in carico multipla e gruppo nel trattamento delle dipendenze”, di Nicoletta Jacobone;
– “Psicoterapia di gruppo a tempo limitato per pazienti tossicodipendenti con disturbi di personalità”, di Amelia Fiorin.
In questi contributi viene maggiormente evidenziata l’importanza ma anche la difficoltà di pensare a dispositivi gruppali che permettano un lavoro significativo con questi pazienti favorendo la ritenzione in trattamento e diminuendo il rischio di drop out (generalmente alto con questi pazienti). Nel contributo di Nicoletta Jacobone si accenna al GRF (Gruppo per la ripresa delle Funzioni teorizzato da Carlo Zucca Alessandrelli del gruppo CART) come un intervento pre-terapeutico, a termine e in integrazione con altri tipi di intervento, che propone il lavoro su un’area intermedia antecedente al conflitto. Attraverso una conduzione attiva che favorisce soprattuto la relazione tra i pari e lo svilupparsi di un clima giocoso, l’obiettivo è quello di permettere lo sviluppo del senso di sé e la capacità di riflettere su di sé, piuttosto che quello di risolvere nodi conflittuali profondi ai quali spesso questi pazienti non riescono ad accedere neanche dopo molto tempo.
L’esperienza di gruppo condotta da Amelia Fiorin presso il SerD di Castelfranco Veneto (TV) propone e descrive l’implementazione del modello di gruppo a termine di McKenzie che prevede un atteggiamento attivo e focalizzato del terapeuta, e la condivisione preliminare con il paziente di obiettivi terapeutici circoscritti e personalizzati, sui quali il terapeuta mantiene una attenzione costante durante il percorso. Questo modello prevede quindi l’integrazione tra fattori cognitivi e relazionali nella psicoterapia, inserendoli nel contesto relazionale e coesivo del gruppo. Interessanti sono state le considerazioni dell’autrice sull’utilità, con questo tipo di pazienti, di focalizzarsi sul tempo presente della terapia, permettendo quindi di valorizzare i cambiamenti che si verificano più frequentemente, e consolidando in questo moto una motivazione elevata per lunghi periodi di tempo.

3.4 Il fascicolo del 2004 conclude i saggi sul tema della dipendenza patologica con il contributo di Luisella Pianarosa intitolato “Scenari che cambiano nelle tossicodipendenze: vecchi e nuovi interrogativi per la psicoterapia”.
Qui l’autrice si rivolge al futuro e sottolinea la necessità di adattare le nostre chiavi di lettura a nuovi fenomeni sempre più diffusi come l’uso di droghe stimolanti (cocaina, anfetamine ecc…) definite anche nuove droghe. Occorre ripensare non solo a nuove modalità per raggiungere le persone che non si riconoscono come tossicodipendenti perchè non si rispecchiano nella tradizionale utenza dei SerD, ma anche a nuovi strumenti psicoterapici che, a fronte di una scarsità di farmaci disponibili per la cura, riescano a costruire dei contesti relazionali significativi per “agganciare” i pazienti alla proposta di cura, magari ripensando a spazi appositi, non connotati, lontani dai riferimenti istituzionali, più neutri e meno saturi di stereotipi.

4. Anno 2009 fascicolo 2.
Titolo: “Un gruppo di genitori tossicodipendenti in carcere. Ottica psicoanalitica e applicazioni dello psicodramma analitico“. Di Patrizia D’Aprile, Licia Versari.
Una originale esperienza di gruppo condotto con la tecnica dello psicodramma è raccontata da due colleghe che nell’istituzione carceraria hanno proposto di sfruttare il processo di rispecchiamento e di appartenenza permessi dal processo gruppale per rafforzare l’identità di essere un genitore, a fronte di un rischio di tipizzazione dell’identità nel codice del detenuto e del tossicodipendente. Viene inoltre dato uno spazio al rapporto con l’istituzione in cui si svolge il gruppo nell’illustrare come essa determini fortemente il processo del gruppo stesso, in questo caso limitando la fruizione dell’esperienza come possibilità di crescita e maturazione.

5. Anno 2011 fascicolo 1.
Titolo “L’escuelita: presa in carico di gruppo di giovani immigrati al Ser.T”, di Simone Spensieri e Claudia Sbarboro.
Nella sezione”lavori in corso”si trova questo interessante contributo che testimonia ancora una volta l’importanza della flessibilità e della creatività nel proporre un dispositivo gruppale ad un gruppo di pazienti latino americani presi in carico dal SerD nel tentativo di motivarli al mantenimento di una continuità terapeutica. Le partite a biliardino sono statel ‘inizio della costruzione di un setting di incontri e colloqui volti alla reciproca conoscenza e alla comunicazione di un interesse, dando avvio ad un lavoro di rielaborazione del trauma del loro percorso migratorio e la possibilità di riacquistare il sapore della fiducia nell’altro. Il gruppo è qui proposto come luogo in cui raccontarsi, giocare, confrontarsi, ma anche come una struttura che rischia di diventare persecutoria, angosciante e focalizzata sul recuperare qualcosa.Tenendo conto di questi limiti, esso può divenire il punto di partenza di una nuova storia con la rinuncia del feticcio autistico rappresentato dall’eroina.

6. Anno 2011 fascicolo 1.
Titolo:”Il trattamento delle tossicomanie con lo psicodramma”, di Paul e Gennie Lemoine. Giuseppe Craparo.
In questo contributo teorico-clinico l’autore partendo dalla formulazione intersoggettiva del desiderio diHegel e rielaborata da Lacan, propone l’utilizzo dello psicodramma freudiano come strumento di trasformazione per arrivare ad aprirsi al desiderio dell’Altro. Gli autori descrivono l’evoluzione di due casi clinici in un percorso di gruppo svolto con il metodo dello psicodramma di Lemoine. In questo caso la possibilità di mettere in scena traumi vissuti o sognati, permette ai partecipanti del gruppo di fornire diverse letture su quanto viene rappresentato/giocato, offrendo l’opportunità di poter riflettere o rappresentare la propria sofferenza attraverso lo sguardo dell’altro.

7. Anno 2017 fascicolo 2.
Titolo: “Sentire, sostare, sognare: funzione osservante e ricadute terapeutiche in un gruppo per la dipendenza da cocaina”, di Silvia Formentin e Angelo Silvestri.
La rassegna si conclude con un recente contributo di Angelo Silvestri e SilviaFormentinche presentaunaesperienza di gruppo con pazienti dipendenti da cocaina nella quale illustrano il ruolo della FunzioneOsservate del terapeuta come assetto interno che, se considerato e utilizzato nel corso del processoterapeutico di gruppo, può avere importanti implicazioni nel favorire una maggiore capacità auto riflessiva eapertura alla relazione nei pazienti.In questo caso viene quindi messo in luce il rapporto tra il terapeuta e ilgruppo nel suo insieme e nelle sue funzioni.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Secondo i contributi pubblicati nella rivista Gruppi si possono rintracciare alcuni aspetti ricorrenti e peculiari del trattamento gruppale a orientamento psicodinamico dedicato alle dipendenze patologiche.Anzitutto il gruppo è proposto come un importante momento del trattamento in integrazione con altri strumenti e setting presenti nell’istituzione, per cui il gruppo non è mai proposto come unico strumento terapeutico per questo tipo di problematiche. In secondo luogo il dispositivo gruppale deve generalmente avere determinate caratteristiche per funzionare con questo tipo di pazienti: deve essere a tempo limitato, avere una modalità di conduzione molto attiva nel mantenere il focus del lavoro di gruppo ma nello stesso tempo deve essere attenta alla complessità che entra in gioco; il terapeuta deve favorire e stimolare soprattutto le relazioni tra pari piuttosto che attivare il transfert con lui, ed è spesso sottolineata l’importanza di una buona socialità per permettere ai pazienti di costruire una capacità di sviluppare un interesse e un investimento affettivo verso i pari, allontanandosi da modalità relazionali di investimento narcisistico o autistico e isolato. Il setting, inoltre, deve essere flessibile e a volte aperto alla creatività degli operatori per permettere anche ai pazienti più difficili di potersi avvicinare, attraverso la mediazione del gruppo, a relazioni più significative con gli operatori o con il servizio da un punto di vista affettivo e meno assoggettate alla manipolazione.Il gruppo quindi viene spesso proposto come luogo di mediazione tra l’utente e l’istituzione, nel quale i pazienti possono incontrare e costruire un dialogo con gli aspetti affettivi ma anche normativi dell’istituzione stessa. Il gruppo quindi nell’insieme dei contenuti proposti ,assume un valore di per sè, permette l’incontro con gli aspetti più umanizzati di sè e diviene generatore di nuove possibilità di rappresentazione e di pensiero, a fronte di un deserto emotivo mantenuto dal rapporto esclusivo con la sostanza.

UN INVITO AI LETTORI
Negli ultimi anni è noto un certo fervore di pubblicazioni scientifiche in riviste nazionali e internazionali che testimoniano l’efficacia di modelli di trattamento di gruppo dotati di specifiche tecniche attive e mirate alla risoluzione o allentamento del sintomo delle tossicodipendenza. Quasi in tutti questi casi il gruppo viene inteso come una forma di terapia individuale in gruppo, dove assume una primaria importanza l’apprendimento della tecnica, e la direttività psicopedagogica del terapeuta. E’ evidente quindi una teoria della cura profondamente diversa rispetto al modello proposto con i gruppi di orientamento psicodinamico.E’ possibile pensare a dispositivi gruppali che tengano conto contemporaneamente dei differenti livelli in gioco? E’ possibile pensare ad un dispositivo gruppale che tenga conto del focus sulla risoluzione del sintomo senza perdere di vista la complessità di un percorso di cambiamento di un individuo all’interno di una esperienza gruppale? Come si possono integrare modalità di conduzione attiva con altre più analitiche? A quali presupposti teorici può rispondere uno sforzo di integrazione in tal senso? Si può comunque ancora parlare di psicoterapia di gruppo oppure è meglio rimanere nel campo del pre-trattamento al fine di preservare una coerenza interna del modello teorico psicoanalitico?
Un tentativo di risposta, anche se parziale, è contenuta secondo me nel recente lavoro di Sigmund Karterud (2015) nel suo libro “Mentalization-based group Therapy” in cui l’autore propone un interessante modo di pensare al gruppo rivolto a pazienti gravi che beneficiano maggiormente di tecniche attive, con una attenzione al modello gruppoanalitico in cui gli interventi del terapeuta sono finalizzati a valorizzare il gruppo come entità e a costruire le relazioni tra i pari piuttosto che ad offrire dei contenuti da apprendere. In questo caso la gruppoanalisi si offre come fondamentale background teorico per aiutare il terapeuta a costruire una realtà gruppale significativa e profonda dal punto di vista relazionale, pur lavorando sul presente della relazione tra pari, e sullo sviluppo di assetti mentali ed affettivi che possono avere una ricaduta immediata sui pazienti e sul sintomo. Può quindi la Gruppoanalisi essere, all’interno del paradigma psicoanalitico, una risposta che offre risultati concreti e più immediati, senza rinunciare alla profondità e alla complessità dell’incontro tra umani? Può essere la gruppoanalisi una prima, importante risposta al bisogno di incontrare il lato umano di sè, anche attraverso la riscoperta delle relazioni, e che è stato fortemente violato e annullato dalla sostanza?
L’invito ai lettori è quello di riaprire questo dialogo, e proporre la loro esperienza teorica e clinica al fine di promuovere e valorizzare il pensiero gruppoanalitico anche nei terreni di frontiera, come quello delle dipendenze patologiche, che rappresenta un problema sociale sempre più diffuso anche con nuove forme di dipendenza.
A tal fine sarebbe proficuo uno scambio di esperienze nella clinica fatta nelle istituzioni, senza però togliere la possibilità/necessità di pensare anche al lavoro nel contesto privato, magari in sinergia con il servizio pubblico affinché anche questi pazienti cosiddetti “difficili” possano incontrare nuove forme di flessibilità e quindi nuove possibilità di aiuto
Infine vorrei citare il ruolo che potrebbe avere, secondo me, l’utilizzo del grande gruppo nell’istituzione che sempre più ha bisogno di trovare modi efficaci di comunicare con un sociale sempre più sofferente e portatore di sintomi espressi nelle varie forme di dipendenza patologica. E l’apertura di questo dialogo con il sociale sembra essere uno degli scenari possibili proprio nel grande gruppo. Ma di questo magari parleremo più estesamente in una delle prossime bibliografie ragionate di Percorsi.